保险代理合同纠纷：因复发性抑郁被拒赔，法院如何判决？

东莞律师获悉

01 案件概述

于2024年3月时侯，身为投保人的原告当事人，在被告那家财产保险公司里面，续保了某百万医疗保险（互联网版），被保险人是原告，就在当日缴纳了保费436元，这使得保险合同开始生效，保障的日期是从2024年3月23日起至2025年3月22日止。保单有着特别的约定：被保险人如果属于续保投保的情况，那么续保保障项目在本保险合同的范围之内是不存在等待期的。针对于“一般医疗费用补偿”这项责任而言，要是被保险人是以参加社会基本医疗保险的身份去进行投保的，然而却并没有以参加社会基本医疗保险的身份去就诊以及结算的情况下，保险金给付比例为60%。

另有，此保险免责条款作出规定，要是因以下情形当中的任何一种致使被保险人支出医疗费用了，那么保险人将不担负给付保险金的责任：其一，被保险人在获取被保资格以前所患的既往症以及保险单里特别约定的除外疾病和情形；其二，被保险人存在精神和行为障碍，其判定以世界卫生组织颁布的（《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》作为标准）（。）。

在2024年10月16日起至2024年11月18日这个时间段内，原告前往首都医科大学附属安定医院进行住院治疗，其主要诊断是复发性抑郁障碍，当下处于不伴有精神病性症状的重度发作状态，其他诊断有脂肪肝、胆囊息肉、肢体疼痛、窦性心率过速以及肺部感染。原告因为前面所说的治疗过程，支出了医疗费50093.31元，该医保类型属于自费。

2024年11月东莞律师事务所，被告是某保险公司，该保险公司以原告所患复发性抑郁属于既往症 ，此既往症属于免赔情形作为理由，向原告作出了《拒赔/拒付通知书》。

原告为维护自身合法权益，于是委托了瀛台东莞律师，把被告某保险公司告到法院，向法院请求判决被告给付原告医疗赔偿金等，提出了这样的诉求 。

最终呀，人民法院经过审理之后，依照法律作出了如下判决呢：被告是某财产保险股份有限公司，它要在本判决生效之日起的十日内，向原告支付医疗保险金30056元。要是没有按照本判决指定的期间去履行给付金钱的义务，那就应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍去支付迟延履行期间的债务利息。

02 本案依据的法律法规

一、《中华人民共和国保险法》第十六条，关于订立保险、合同这件事，当保险人针对保险标的或者被保险人的那些有所关联的情况提出询问之时，投保人是应当做到如实去告知的。

若投保人故意，又或是因重大过失，而未履行前款所规定的如实告知义务，且这足以影响保险人来决定是否同意承保，或者是否提高保险费率的话，那么保险人便有权解除合同。

前一款所规定的合同解除权，从保险人知晓有解除的事由开始算起，倘若超过了三十日都没有去行使，那么就会消灭。自此合同成立之日起若是过了长达二年的时间，保险人是不具备能够解除合同的权利的；一旦发生了保险事故，保险人就应该承担给付保险金或者进行赔偿的责任。

投保人故意不去履行如实告知义务，在此况下，保险人对于合同解除之前所发生的保险事故，不会承担赔偿或者给付保险金的责任，并且也不会退还保险费。

如果投保人因为存在重大过失，从而没有履行如实告知义务，并且这种情况对于保险事故的发生有着严重的影响，那么保险人对于合同解除之前所发生的保险事故，是不会承担赔偿或者是给付保险金的这份责任的，不过呢，保险人应当退还保险费 。

1. 若保险人于合同订立之际已然知晓投保人未如实告知的状况，那么保险人不能够解除合同。 2. 要是发生了保险事故。 3. 此时保险人应当承担赔偿责任，或者承担给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第十一条，在订立保险合同采用保险人所提供格式条款的情形下，保险人向投保人提供的投保单应当附带格式条款，其次，保险人应当向投保人说明合同的内容。

保险人对于保险合同里免除自身责任的条款，在订立合同时要于投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并且要对该条款的内容用书面或者口头形式向投保人做出明确说明；要是没有作提示或者明确说明的话，那么该条款便不产生效力。

首先是第三十条，然后是采用保险人所提供的格式条款订立的保险合同。接着是保险人跟投保人、被保险人或者受益人对合同条款存在争议的情况，此时应当按照通常理解去进行解释。再就是对合同条款有两种以上解释的状况下，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

二、，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条 ，在保险合同订立之际 ，投保人所明知的 ，且与保险之标的或者被保险人相关联的情况 ，涵盖有保险法第十六条第一款所规定的 ，投保人“理应如实予以告知”事项的范畴 。

第六条，投保人的告知义务，被限定于保险人所询问的范围以及内容之内。当事人之间，要是对于询问范围以及内容存在争议的话，那么保险人需要承担举证责任。

保险的人以此为理由，向人民法院请求解除合同，这个理由是投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款切实履行如实告知义务，对此人民法院是不会选择支持的。不过呢，要是该概括性条款存在着有具体内容的这种情况，那就另当别论了。

第九条，保险人所提供的格式合同文本之中的责任免除条款，以及免赔额，还有免赔率，加上比例赔付或者给付之类的可免除或者减轻保险人责任的条款，能够被认定成保险法第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条款”。

针对这种情况，保险人所拥有的，因投保人以及被保险人违背法定或者约定的义务，进而享有解除合同这一权利的条款，不是保险法第十七条第二款所规定的那种“免除保险人责任的条款”。

第十一条，保险合同订立之际，保险人于投保单或者保险单等其它保险凭证之上，针对保险合同之中免除保险人责任的条款，借助足以引发投保人注意的文字、字体、符号或者其它显著标志予以提示的，人民法院应当判定其履行了保险法第十七条第二款所规定的提示义务。

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03 法院判决

瀛台的东莞律师接手了这个案子后，马上就开始着手去整理证据材料，然后对这些证据材料进行分析，还认真地去研究这个案子的详细情况，梳理这个案件里面的关键节点以及法律方面存在的争议焦点。在深入对保单展开研究的基础之上，胡东莞律师快速地制定出了非常详尽的诉讼策略。

在本案的诉讼进程当中，瀛台东莞地区的律师指出，涉及案件的2024年保单，以及与之对应的保险条款，连同2023年的保单，都未曾针对“精神病”这个词汇给出明确的解释含义，也压根没有明白清晰限定该用语具体宽泛涵盖的范围界线。[]

在本案当中，是原告朝着被告去进行投保，被告进而签发了保险单，如此一来，双方之间就成立了合法有效的保险合同关系。对于原告是不是没有履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定可知，订立保险合同时东莞律师，只要保险人针对保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，那么投保人就应当如实告知。而第三十条规定，要是采用保险人所提供的格式条款订立的保险合同，当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款存在争议的时候，应当按照通常理解去予以解释。倘若对合同条款存在两种以上的解释情形，那么人民法院或者仲裁机构理应作出有利于被保险人和受益人的解释 。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条作出规定，在保险合同订立之际，投保人清楚知晓的与保险标的或者被保险人相关的情况，属于保险法第十六条第一款所规定的投保人“应当如实告知”的内容 。第六条第一款规定，投保人的告知义务限定于保险人询问的范围以及内容 。要是当事人对于询问范围及内容存有争议，那么保险人承担举证责任 。

被告提出一种主张，此主张是因原告进行续保，所以2024年保单的健康告知要以2023年保单的健康告作为标准，在2023年保单里，原告告知当下以及过往从来没有出现过包含“精神病”在内的疾病、症状或者状况。被告凭借这个依据主张原告违反了如实告知的义务，然而涉及案件的2023年保单、2024年保单以及与之对应的保险条款。它们均没有对“精神病”这个词语进行明确的释义，也没有明确该用语所涵盖的范围。一方面，2023年保单健康告知中，“精神病”所涉案情况，范围不明，被告未能对原告予以合理的解释，也未进行说明，所以不能理所当然地把具有“精神病”的情况，同保险条款范畴里的“精神和行为障碍”两者划上等号；另一方面，在没有医疗机构给出明确诊断的情形下，现有的呈于法庭上的证据，并不足以证实原告于投保之前，患有“精神病”，或者明明知道自己患有与之相关的疾病，或者存在对应的症状，却并未如实地告知 。

关乎《拒赔通知书》所依的免责条款，是否会对原告产生效力呢。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中有规定，对于保险合同里免除保险人责任的条款，保险人在订立合同的时候，应当于投保单、保险单或者其他保险凭证之上，作出足够能引起投保人注意的提示，并且要对该条款的内容，以书面或者口头的形式向投保人作出明确的说明；要是没有作出提示或者明确说明的话，那么该条款是不会产生效力的。保险人提供的格式合同文本里，有责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，这些条款可认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照第十一条规定可见，于保险合同订立这个时候，保险人是在投保单或者保险单等别的保险凭证之上，针对保险合同里免除保险人责任的那些条款，凭借足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志来作出提示的，如此一来，人民法院理应认定其履行了保险法第十七条第二款所规定的提示义务。保险人针对保险合同里有关免除保险人责任条款的概念，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，保险人针对保险合同里有关免除保险人责任条款的内容，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，保险人针对保险合同里有关免除保险人责任条款的法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

被保险人宣称132. 保险代理合同纠纷，按照涉案《某医疗保险(互联网专属)条款》第 2.2.1条第一款第六项（既往症）、第九项（精神和行为障碍）条款，免除承担保险责任，此条款属于免责条款，被保险人需要对该条款予以提示以及明确说明。其一，按照保险条款第9.27条，既往症是指在被保险人获取被保资格以前所患的，被保险人已经知晓或理应知晓的相关疾病或症状。包含但不限于如下情形：其一，在被保险人获取被保资格之前，医生便已有明确诊断，且长期治疗未曾间断；其二，于被保险人获取被保资格之前，医生已有明确诊断，然而治疗之后症状并未完全消失，存在间断用药的状况；其三，在被保险人获取被保资格之前便已发生，虽未经医生诊断与治疗，但症状已然显现，足以促使一般普通谨慎之人引起注意并寻求诊断、治疗或者护理的病症。被告没有举证证明，原告在获取被保资格之前医生已有明确诊断其存在相关疾病或者症状。被告凭借原告案涉住院记录里病史部分宣称原告构成既往症，然而需要留意，跟其他疾病相较，“精神病”存有一定特殊性，在未历经专业诊断之时，不适宜把病史记录的情形认定为症状已然显现足以促使一般普通谨慎之人引起留意并寻求诊断、治疗或者护理的病症，所以本案不应适用既往症条款。其次，保险条款第2.2.1条第一款第九项把“精神和行为障碍”的释义引述到《疾病和有关健康问题的国际统计分类( ICD-10 )》。《疾病和有关健康问题的国际统计分类( ICD - 10)》，其整体编码从 A00 开始，一直到 U85 。其中，“精神和行为障碍”属于一级分类，这个一级分类涵盖的编码范围是 F00 - F99 。它所涵盖的范围极为宽泛，远远超出了一般人对于保险单里所载明的“精神病”含义的理解。然而，被告并没有充分地进行举证，以证明其已经对该条免责条款履行了说明义务。所以，该条款对于原告而言，不应该发生效力。

所以，被告依据保险条款2.2.1免责条款里的第六项（既往症）、第九项（精神和行为障碍）条款来拒绝赔付的理由是无法成立的，而被告对于保险期间所产生的医疗费是应当给予理赔的。由于原告是以“参加社会基本医疗保险”的身份来投保的，但案涉就医医保类型却为自费，再根据保单的约定，对于“一般医疗费用补偿”这项责任来说，要是被保险人是以参加社会基本医疗保险的身份投保，然而却没有以参加社会基本医疗保险的身份去就诊并结算的话，保险金给付比例为60% 。所以，被要求承担责任的一方，需要针对原告所花费的医疗费用，按照百分之六十的比例，来履行赔偿责任，经过仔细核算之后，这个赔偿金额为三万零五十六元 。

04 本案代理东莞律师建议

本起案件中，瀛台所代理的东莞律师就分析了此案件情况：在进行医疗险投保之际，务必要详细看清健康告知条款，并且对于其中如 “精神病”“既往症” 等较为模糊的表述，一定要让保险公司给出明确的释义，同时还要有书面说明，以此来避免后续可能出现的纠纷情况。要是理赔遭遇拒绝，首先要去核查免责条款究竟有没有经过保险公司的确切提示说明，如果没有说明，那么该条款就是无效的。在看病就医的时候，要是是以医保身份进行投保的，那么尽量使用医保来进行结算；要妥善留存好保单、缴费凭证、病历等各类证据，一旦遇到拒赔情况，要及时委托东莞律师，依据《保险法》来维护自身权益，防止 “免责条款” 成为拒赔的托词。

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